top of page
Dansen_Kessels_Origineel.png

Formulier Inschrijving nieuwe Patient

Geboortedag
Dag
Maand
Jaar
Geslacht
Man
Vrouw

Contactgegevens

Adres met meerdere regels

Verzekering

Historie

Medische gegevens

Gebruik
Problemen
Heeft u een chronische ziekte?
Welke chronische ziekte komt in uw familie voor?
Komen er in uw familie erfelijke ziektes/aandoeningen voor?
Nee
Ja, toegelicht....
Komen er in uw familie erfelijke ziektes/aandoeningen voor?
Nee
Ja, toegelicht....
Krijgt u een griepvaccinatie?
Nee
Ja, waarom...
Bent u onder behandeling van een specialist?
Nee
Ja, waarom...
Bent u ooit betrokken geweest bij een ongeluk waaraan u blijvende schade overgehouden heeft?
Nee
Ja, toegelicht...

Leefstijl

Rookt u?
Nee
Ja, hoeveel sigaren/sigaretten per dag?
Drinkt u alcoholische dranken?
Nee
Ja, hoeveel consumpties per dag of per week?
Gebruikt u drugs?
Nee
Ja, welke?

Akkoord

Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens bij de apotheek en huisarts op te vragen (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens bij andere zorgverleners op te vragen (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens ter beschikking te stellen aan andere zorgverleners (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens uit te wisslen met het ziekenhuis in het kader van behandelingen (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Tekenmodus geselecteerd. Voor tekenen heb je een muis of touchpad nodig. Selecteer Typen of Uploaden voor toegankelijkheid van het toetsenbord.

Contact gegevens

Inschrijf formulier

Woont u in Thorn of Wessem?

​

Dan bent u van harte welkom. U moet zich wel nog inschrijven. Vul hiervoor onderstaand formulier in. U kunt ook contact opnemen voor een kennismakingsgesprek.

​

Weet dat wij persoonlijke zorg en aandacht bieden. Ons team staat klaar om u te ondersteunen met professionele diensten.

Apotheekhoudende Huisartsenpraktijk Dansen & Kessels


Schoolstraat 22 , 6017 CZ THORN

Steenweg 2B, 6019 AX WESSEM

​

Telefoon: 0475 - 566 799 

  • kies nummer 1 voor spoed

  • kies nummer 2 voor receptenlijn

  • kies nummer 3 voor assistente

​

KVK-nummer: 56234961 

E-mailadres: info@huisartsenpraktijkdansenkessels.nl

​

Voor een afspraak verwijzen wij graag naar deze pagina

bottom of page