top of page
Dansen_Kessels_Origineel.png

Formulier Inschrijving nieuwe Patient

Geboortedag
Tag
Monat
Jahr
Geslacht
Man
Vrouw

Contactgegevens

Adres met meerdere regels

Verzekering

Historie

Medische gegevens

Gebruik
Problemen
Heeft u een chronische ziekte?
Welke chronische ziekte komt in uw familie voor?
Komen er in uw familie erfelijke ziektes/aandoeningen voor?
Nee
Ja, toegelicht....
Komen er in uw familie erfelijke ziektes/aandoeningen voor?
Nee
Ja, toegelicht....
Krijgt u een griepvaccinatie?
Nee
Ja, waarom...
Bent u onder behandeling van een specialist?
Nee
Ja, waarom...
Bent u ooit betrokken geweest bij een ongeluk waaraan u blijvende schade overgehouden heeft?
Nee
Ja, toegelicht...

Leefstijl

Rookt u?
Nee
Ja, hoeveel sigaren/sigaretten per dag?
Drinkt u alcoholische dranken?
Nee
Ja, hoeveel consumpties per dag of per week?
Gebruikt u drugs?
Nee
Ja, welke?

Akkoord

Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens bij de apotheek en huisarts op te vragen (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens bij andere zorgverleners op te vragen (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens ter beschikking te stellen aan andere zorgverleners (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens uit te wisslen met het ziekenhuis in het kader van behandelingen (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Zeichenmodus ausgewählt. Zum Zeichnen ist eine Maus oder ein Tastaturfeld erforderlich. Für Barrierefreiheit über die Tastatur, wähle „Tippen“ oder „Hochladen“.

Kontaktdetails

Anmeldeformular

Wohnen Sie in Thorn oder Wessem?

​

Sie sind herzlich willkommen. Eine Anmeldung ist erforderlich. Füllen Sie dazu bitte das untenstehende Formular aus. Gerne können Sie uns auch für ein Kennenlerngespräch kontaktieren .

​

Seien Sie versichert, dass wir Ihnen eine persönliche Betreuung und Aufmerksamkeit bieten. Unser Team steht Ihnen mit professionellen Dienstleistungen zur Seite.

Apothekeneigene Hausarztpraxis Dansen & Kessels

Schoolstraat 22, 6017 CZ THORN

Steenweg 2B, 6019 AX WESSEM

 

Handelskammernummer: 56234961

E-Mail-Adresse: info@huisartsenpraktijkdansenkessels.nl

​

Für eine Terminvereinbarung besuchen Sie bitte diese Seite

bottom of page