top of page
Dancing_Kessels_Original.png

Formulier Inschrijving nieuwe Patient

Geboortedag
Dzień
Miesiąc
Rok
Geslacht
Man
Vrouw

Contactgegevens

Adres met meerdere regels

Verzekering

Historie

Medische gegevens

Gebruik
Problemen
Heeft u een chronische ziekte?
Welke chronische ziekte komt in uw familie voor?
Komen er in uw familie erfelijke ziektes/aandoeningen voor?
Nee
Ja, toegelicht....
Komen er in uw familie erfelijke ziektes/aandoeningen voor?
Nee
Ja, toegelicht....
Krijgt u een griepvaccinatie?
Nee
Ja, waarom...
Bent u onder behandeling van een specialist?
Nee
Ja, waarom...
Bent u ooit betrokken geweest bij een ongeluk waaraan u blijvende schade overgehouden heeft?
Nee
Ja, toegelicht...

Leefstijl

Rookt u?
Nee
Ja, hoeveel sigaren/sigaretten per dag?
Drinkt u alcoholische dranken?
Nee
Ja, hoeveel consumpties per dag of per week?
Gebruikt u drugs?
Nee
Ja, welke?

Akkoord

Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens bij de apotheek en huisarts op te vragen (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens bij andere zorgverleners op te vragen (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens ter beschikking te stellen aan andere zorgverleners (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens uit te wisslen met het ziekenhuis in het kader van behandelingen (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Wybrano tryb rysowania. Rysowanie wymaga myszy lub touchpada. Aby włączyć klawiaturę, wybierz Tekst lub Prześlij.

Dane kontaktowe

Formularz rejestracyjny

Mieszkasz w Thorn czy Wessem?

Serdecznie zapraszamy. Wymagana jest jednak rejestracja. Prosimy o wypełnienie poniższego formularza. Można również skontaktować się z nami w celu umówienia spotkania zapoznawczego.

Zapewniamy spersonalizowaną opiekę i uwagę. Nasz zespół jest gotowy wesprzeć Cię profesjonalnymi usługami.

Przychodnia lekarska należąca do apteki Dansen & Kessels

Schoolstraat 22, 6017 CZ THORN

Steenweg 2B, 6019 AX WESSEM

Numer w Izbie Handlowej: 56234961

Adres e-mail: info@huisartsenpraktijkdansenkessels.nl

Aby umówić się na wizytę, zapoznaj się z tą stroną

bottom of page