top of page
Dancing_Kessels_Original.png

Formularz rejestracji nowego pacjenta

Urodziny
Dzień
Miesiąc
Rok
Płeć
Człowiek
Kobieta

Dane kontaktowe

Adres wieloliniowy

Ubezpieczenie

Historia

Dane medyczne

Stosowanie
Problemy
Czy cierpisz na chorobę przewlekłą?
Jakie przewlekłe choroby występują w Twojej rodzinie?
Czy w Twojej rodzinie występują jakieś choroby/schorzenia dziedziczne?
NIE
Tak, wyjaśnione....
Czy w Twojej rodzinie występują jakieś choroby/schorzenia dziedziczne?
NIE
Tak, wyjaśnione....
Czy zamierzasz się zaszczepić przeciwko grypie?
NIE
Tak, dlaczego...
Czy jesteś pod opieką specjalisty?
NIE
Tak, dlaczego...
Czy kiedykolwiek miałeś wypadek, w wyniku którego doznałeś trwałego uszczerbku na zdrowiu?
NIE
Tak, wyjaśnione...

Styl życia

Czy palisz?
NIE
Tak, ile cygar/papierosów dziennie?
Czy pijesz napoje alkoholowe?
NIE
Tak, ile drinków dziennie lub tygodniowo?
Czy zażywasz narkotyki?
NIE
Tak, który?

Zgadzać się

Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens bij de apotheek en huisarts op te vragen (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens bij andere zorgverleners op te vragen (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens ter beschikking te stellen aan andere zorgverleners (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens uit te wisslen met het ziekenhuis in het kader van behandelingen (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Wybrano tryb rysowania. Rysowanie wymaga myszy lub touchpada. Aby włączyć klawiaturę, wybierz Tekst lub Prześlij.

Dane kontaktowe

Formularz rejestracyjny

Mieszkasz w Thorn czy Wessem?

Serdecznie zapraszamy. Wymagana jest jednak rejestracja. Prosimy o wypełnienie poniższego formularza. Można również skontaktować się z nami w celu umówienia spotkania zapoznawczego.

Zapewniamy spersonalizowaną opiekę i uwagę. Nasz zespół jest gotowy wesprzeć Cię profesjonalnymi usługami.

Przychodnia lekarska należąca do apteki Dansen & Kessels

Schoolstraat 22, 6017 CZ THORN

Steenweg 2B, 6019 AX WESSEM

Numer w Izbie Handlowej: 56234961

Adres e-mail: info@huisartsenpraktijkdansenkessels.nl

Aby umówić się na wizytę, zapoznaj się z tą stroną

bottom of page