top of page
Dancing_Kessels_Original.png

Yeni Hasta Kayıt Formu

Doğum günü
Gün
Ay
Yıl
Cinsiyet
Adam
Kadın

İletişim bilgileri

Çok satırlı adres

Sigorta

Tarih

Tıbbi veriler

Kullanım
Sorunlar
Kronik bir hastalığınız var mı?
Ailenizde hangi kronik hastalık var?
Ailenizde kalıtsal bir hastalık/rahatsızlık var mı?
HAYIR
Evet, açıkladım....
Ailenizde kalıtsal bir hastalık/rahatsızlık var mı?
HAYIR
Evet, açıkladım....
Grip aşısı yaptırıyor musunuz?
HAYIR
Evet, neden...
Uzman bir doktorun gözetiminde misiniz?
HAYIR
Evet, neden...
Kalıcı hasara yol açan bir kazaya karıştınız mı hiç?
HAYIR
Evet, açıkladım...

Yaşam tarzı

Sigara içiyor musunuz?
HAYIR
Evet, günde kaç puro/sigara içiyorsun?
Alkollü içecek tüketiyor musunuz?
HAYIR
Evet, günde veya haftada kaç içki içiyorsun?
Uyuşturucu kullanıyor musunuz?
HAYIR
Evet, hangisi?

Kabul etmek

Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens bij de apotheek en huisarts op te vragen (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens bij andere zorgverleners op te vragen (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens ter beschikking te stellen aan andere zorgverleners (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens uit te wisslen met het ziekenhuis in het kader van behandelingen (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Çizim modu seçildi. Çizim için fare veya touchpad gereklidir. Klavye erişilebilirliği için Yazma veya Yükleme'yi seçin.

İletişim bilgileri

Kayıt formu

Thorn'da mı yoksa Wessem'de mi yaşıyorsunuz?

 

Aramıza katılmanızdan memnuniyet duyarız. Ancak kayıt olmanız gerekiyor. Lütfen aşağıdaki formu doldurun. Ayrıca bir tanışma toplantısı için bizimle iletişime geçebilirsiniz .

 

Kişiye özel bakım ve ilgi sunduğumuzdan emin olabilirsiniz. Ekibimiz profesyonel hizmetlerimizle size destek olmaya hazır.

Eczane sahibi pratisyen muayenehanesi Dansen & Kessels

 

Schoolstraat 22, 6017 CZ THORN

Steenweg 2B, 6019 AX WESSEM

 

Ticaret Odası numarası: 56234961

E-posta adresi: info@huisartsenpraktijkdansenkessels.nl

 

Randevu için lütfen bu sayfaya bakın

bottom of page