top of page
Dancing_Kessels_Original.png

Formulier Inschrijving nieuwe Patient

Geboortedag
Gün
Ay
Yıl
Geslacht
Man
Vrouw

Contactgegevens

Adres met meerdere regels

Verzekering

Historie

Medische gegevens

Gebruik
Problemen
Heeft u een chronische ziekte?
Welke chronische ziekte komt in uw familie voor?
Komen er in uw familie erfelijke ziektes/aandoeningen voor?
Nee
Ja, toegelicht....
Komen er in uw familie erfelijke ziektes/aandoeningen voor?
Nee
Ja, toegelicht....
Krijgt u een griepvaccinatie?
Nee
Ja, waarom...
Bent u onder behandeling van een specialist?
Nee
Ja, waarom...
Bent u ooit betrokken geweest bij een ongeluk waaraan u blijvende schade overgehouden heeft?
Nee
Ja, toegelicht...

Leefstijl

Rookt u?
Nee
Ja, hoeveel sigaren/sigaretten per dag?
Drinkt u alcoholische dranken?
Nee
Ja, hoeveel consumpties per dag of per week?
Gebruikt u drugs?
Nee
Ja, welke?

Akkoord

Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens bij de apotheek en huisarts op te vragen (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens bij andere zorgverleners op te vragen (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens ter beschikking te stellen aan andere zorgverleners (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens uit te wisslen met het ziekenhuis in het kader van behandelingen (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Çizim modu seçildi. Çizim için fare veya touchpad gereklidir. Klavye erişilebilirliği için Yazma veya Yükleme'yi seçin.

İletişim bilgileri

Kayıt formu

Thorn'da mı yoksa Wessem'de mi yaşıyorsunuz?

 

Aramıza katılmanızdan memnuniyet duyarız. Ancak kayıt olmanız gerekiyor. Lütfen aşağıdaki formu doldurun. Ayrıca bir tanışma toplantısı için bizimle iletişime geçebilirsiniz .

 

Kişiye özel bakım ve ilgi sunduğumuzdan emin olabilirsiniz. Ekibimiz profesyonel hizmetlerimizle size destek olmaya hazır.

Eczane sahibi pratisyen muayenehanesi Dansen & Kessels

 

Schoolstraat 22, 6017 CZ THORN

Steenweg 2B, 6019 AX WESSEM

 

Ticaret Odası numarası: 56234961

E-posta adresi: info@huisartsenpraktijkdansenkessels.nl

 

Randevu için lütfen bu sayfaya bakın

bottom of page