top of page
Dansen_Kessels_Origineel.png

Formulier Inschrijving nieuwe Patient

Geboortedag
Month
Day
Year
Geslacht
Man
Vrouw

Contactgegevens

Adres met meerdere regels

Verzekering

Historie

Medische gegevens

Gebruik
Problemen
Heeft u een chronische ziekte?
Welke chronische ziekte komt in uw familie voor?
Komen er in uw familie erfelijke ziektes/aandoeningen voor?
Nee
Ja, toegelicht....
Komen er in uw familie erfelijke ziektes/aandoeningen voor?
Nee
Ja, toegelicht....
Krijgt u een griepvaccinatie?
Nee
Ja, waarom...
Bent u onder behandeling van een specialist?
Nee
Ja, waarom...
Bent u ooit betrokken geweest bij een ongeluk waaraan u blijvende schade overgehouden heeft?
Nee
Ja, toegelicht...

Leefstijl

Rookt u?
Nee
Ja, hoeveel sigaren/sigaretten per dag?
Drinkt u alcoholische dranken?
Nee
Ja, hoeveel consumpties per dag of per week?
Gebruikt u drugs?
Nee
Ja, welke?

Akkoord

Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens bij de apotheek en huisarts op te vragen (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens bij andere zorgverleners op te vragen (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens ter beschikking te stellen aan andere zorgverleners (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Ik geef de Huisartsenpraktijk Dansen Kessels toestemming om de medische gegevens uit te wisslen met het ziekenhuis in het kader van behandelingen (met inachtneming van het medisch beroepsgeheim)
Ja
Nee
Drawing mode selected. Drawing requires a mouse or touchpad. For keyboard accessibility, select Type or Upload.

Contact details

Registration form

Do you live in Thorn or Wessem?

You're very welcome to join us. You do need to register, though. Please fill out the form below. You can also contact us for an introductory meeting.

​

Rest assured that we offer personalized care and attention. Our team is ready to support you with professional services.

Pharmacy-owning GP practice Dansen & Kessels

Schoolstraat 22, 6017 CZ THORN

Steenweg 2B, 6019 AX WESSEM

 

Chamber of Commerce number: 56234961

Email address: info@huisartsenpraktijkdansenkessels.nl

​

For an appointment, please refer to this page

bottom of page